Ensaio sobre a cegueira: mortalidade de pacientes com doença renal crônica em hemodiálise de emergência / Study on blindness: mortality of patients with chronic kidney disease during non-elective hemodialysis

A doença renal crônica (DRC) leva à falência renal e à necessidade de terapia renal substitutiva (TRS). A prevenção secundária pode retardar em muitos anos a evolução da doença. O presente estudo, retrospectivo, objetivou analisar os fatores prognósticos e estimar a mortalidade de portadores de doença renal crônica (DRC) secundária à hipertensão ou diabetes que iniciam a TRS por hemodiálise de emergência, desde a admissão hospitalar até a transferência para clínica-satélite ou óbito, no Rio de Janeiro. A taxa de mortalidade foi de 35,1%. Houve diferença significativa entre as curvas de sobrevida até o óbito, por doença de base (log-rank e Peto, p = 0,02) e por presença de fístula funcional (log-rank, p = 0,0099; Peto, p = 0,0090). A análise multivariada (modelo de Cox) mostrou aumento no risco de óbito de 7% (p = 0,002) por ano de idade; a presença de fístula funcional foi associada a uma redução de 81% no risco (p = 0,03). Conclui-se que um terço dos pacientes portadores de DRC por hipertensão e diabetes, que iniciam a TRS de forma não planejada, morrem no período entre a admissão hospitalar e a transferência para clínicas-satélites, o que indica baixo acesso à prevenção secundária na DRC, inclusive à cirurgia para a confecção da fístula arteriovenosa.

Chronic kidney disease (CKD) leads to renal failure and the need for renal replacement therapy (RRT). Secondary prevention may postpone CKD for many years. This retrospective study sought to analyze prognostic factors and estimate the mortality of patients with CKD secondary to diabetes mellitus and to hypertension that initiate RRT through non-elective hemodialysis at an emergency hospital unit in Rio de Janeiro, from hospital admission until transfer to referral units. The mortality rate was 35.1%. The study detected a significant difference between the survival curves according to disease etiology (log-rank and Peto, p=0.02) and the presence of functional arteriovenous fistulae (log-rank, p=0.0099; Peto, p=0.0090). Multivariate analysis (Cox model) revealed a 7% increase in the risk of death (p=0.002) by one-year increment in age; the presence of a functional fistule was associated to an 81% reduction in the risk of death (p=0.03). About one third of patients with CKD followed by hypertension or diabetes that initiate renal replacement therapy through non-elective hemodialysis die before being transferred to a referral unit, indicating low access to secondary prevention in CKD, including surgery for arteriovenous fistula creation.

Avaliação e metas do tratamento da proteinúria: [revisão] / Evaluation and treatment of proteinuria: [review]

A presença de proteinúria é um achado indicativo de comprometimento renal. Está presente no estágio inicial da doença renal antes de o comprometimento da função poder ser detectado. A perda de função renal é diretamente relacionada à quantidade de proteinúria e, quando associada à hipertensão arterial e/ou diabetes mellitus, agrava o prognóstico da doença renal. Atualmente, tem sido também apontada como possível biomarcador de doença cardiovascular. De maneira geral, pacientes com proteinúria apresentam maior risco de morte. Este artigo abordará a importância clínica da proteinúria, como investigá-la em pacientes considerados de risco para doença renal e como tratá-la.

Proteinuria is a marker of kidney disease. It is present sinceearly stages of renal disease and occurs before renal function reduction. The decrease of glomerular filtration rate is directly associated to the amount of proteinuria and, when associated to hypertension and/or diabetes mellitus, led to a worst prognosis of the progression of renal disease. Recently it has also been pointed as a biomarker for cardiovascular disease. Proteinuria also predicts mortality in the general population. This article reviews the clinical importance of proteinuria, how to investigate it in patientsat risk for chronic kidney disease and how to treat it.

Hipertrofia ventricular esquerda em pacientes com doença renal crônica em tratamento conservador / Left ventricular hypertrophy in patients with chronic renal disease under conservative treatment

A doença cardiovascular (DCV) permanece sendo uma das maiores causas de morte em pacientes com doença renal crônica (DRC). A hipetrofia ventricular esquerda (HVE) está presente em 75% dos pacientes ao iniciarem a diálise, sugerindo que esta deve estar presente precocemente no curso da DRC. Poucos estudos avaliaram a prevalência de HVE na pré-diálise. Foram avaliados 309 pacientes clinicamente estáveis em acompanhamento por pelo menos três meses em cinco Centros no Brasil. Perfil bioquímico e marcadores inflamatórios foram avaliados. Dados são apresentados como média +- DP. Observamos que a HVE esteve presente em 53% dos pacientes, idade = 60 +- 13 anos, e 55 +- 14 anos para aqueles sem HVE. Diabetes mellitus como doença de base esteve presente em 35% dos pacientes em ambos os grupos. Filtração glomerular estimada foi 30 +- 11 e 32 +- 12mL/min para pacientes com HVE e sem, respectivamente (p= 0,19). A distribuição de pacientes mostrou que 60% com HVE se encontravam no estágio 4. Análise logística multivariada mostrou que eram determinantes independentes para HVE: idade (p<0,001), cálcio (p< 0,001), hemoglobina (p< 0,048) e pressão arterial diastólica (p< 0,001). Pressão arterial sistólica, lipídeos e marcadores inflamatórios não se correlacionaram com a HVE. Em conclusão, a incidência de HVE foi alta mesmo entre pacientes sob tratamento especializado e com conexão da idade, a HVE se correlacionou com fatores reversíveis. Alertamos para a necessidade do diagnóstico da DRC e prevenção da HVE na pré-diálise de forma rigorosa para diminuir a mortalidade decorrente de DCV nesta população.

Cardiovascular disease (CVD) remains a leading cause of death in patients with chronic kidney disease (CKD). The hipetrofia left ventricular hypertrophy (LVH) is present in 75% of patients to begin dialysis, suggesting that this should be present early in the course of CKD. Few studies have assessed the prevalence of LVH in pre-dialysis. We evaluated 309 clinically stable patients followed up for at least three months in five centers in Brazil. Biochemical profile and inflammatory markers were evaluated. Data are presented as mean + - SD. We observed that LVH was present in 53% of patients, age = 60 + - 13 years, and 55 + - 14 years for those without LVH. Diabetes mellitus as underlying disease was present in 35% of patients in both groups. Estimated glomerular filtration rate was 30 + - 11:32 + - 12mL/min for patients with and without LVH, respectively (p = 0.19). The distribution of patients showed 60% with LVH were in stage 4. Multivariate logistic analysis showed that LVH were independent determinants for age (p <0.001), calcium (p <0.001), hemoglobin (p <0.048) and diastolic blood pressure (p <0.001). Systolic blood pressure, lipids and inflammatory markers were not correlated with LVH. In conclusion, the incidence of LVH was high even among patients under treatment

Doença renal crônica: frequente e grave, mas também prevenível e tratável / Chronic kidney diseases: common and harmful, but also preventable and treatable

A doença renal crônica é considerada problema de saúde pública em todo o mundo. No Brasil, a incidência e a prevalência de falência de função renal estão aumentando; o prognóstico ainda é ruim e os custos do tratamento da doença são altíssimos. Independentemente da etiologia da doença de base, os principais desfechos em pacientes com DRC são as suas complicações (anemia, acidose metabólica, desnutrição e alteração do metabolismo de cálcio e fósforo), decorrentes da perda funcional renal, óbito (principalmente, por causas cardiovasculares) e perda de função renal. Estudos recentes indicam que estes desfechos indesejados podem ser prevenidos ou retardados se a DRC for diagnosticada precocemente e as medidas nefro e cardioprotetoras implementadas o mais rápido possível. O atual estagiamento da doença e uma descrição dessas medidas preventivas são apresentados na presente revisão.

Chronic kidney disease (CKD) is a public health problem worldwide. In Brazil incidence and prevalence of end stage renal failure are increasing; prognosis is still poor and costs of disease treatment are very high. Regardless of the etiology, main outcomes in patients with CKD are its complications (anemia, metabolic acidosis, malnutrition and alteration in mineral metabolism), death (mainly due to cardiovascular causes) and loss of renal function. Recent studies indicate that these outcomes may be postponed with specific treatment if the CKD is diagnosed early and renoprotective and cardioprotective measures are implemented early in the course of the disease. The current definition and staging of CKD, as well as the discussion of the main preventive measures are addressed in this review.

Tratamento da doença renal crônica: estratégias para o maior envolvimento do paciente em seu auto-cuidado / Chronic kidney disease treatment: strategies for increasing the patient’s participation in self-care

A identificação de pacientes portadores de doença renal crônica (DRC) ou em risco para o seu desenvolvimento pode ser feita por meio de testes simplesna rotina clínica. A importância do diagnóstico precoce da DRC está na possibilidade de instituição de intervenções clínicas que contribuem para o retardo da progressão da doença, postergando o início da terapia renal substitutiva e, portanto, trazem ganhos para a qualidade de vida do paciente, contribuindo com redução de custos do sistema público de saúde. No entanto, uma parcela importante dos pacientes é encaminhada tardiamente ao nefrologista. Mesmo com o encaminhamento tardio, o tratamento da doença permite o controle da condição clínica do paciente. As diversas complicações que ocorremao longo da evolução da DRC chamam atenção para a importância do tratamento especializado e multifacetado, realizado por equipe interdisciplinar. A baixa adesão dos pacientes ao tratamento de doenças crônicas reforça a importância desse tipo de abordagem. Neste sentido, o presente trabalho tem como objetivos apresentar estratégias que possam envolver mais os pacientes no seu auto-cuidado, aumentar a adesão ao tratamento e otimizar o trabalhoda equipe interdisciplinar.

Simple and cost-effective laboratorial parameters can be used by the clinical practitioner for screening and diagnosing chronic kidney disease (CKD). The importance of diagnosing CKD, still in early stages, lies in the possibility of delaying progression of the disease, postponing the beginning of renal replacement therapy, and therefore, improving the patient’s quality of life and lowering costs of the public health care system. In addition, early detection of CKD allows for better control of the disturbances commonly developed as renal function decreases. However, an important proportion of patients are referred to the nephrologists only when the kidney function is markedly decreased. Even considering this late referral, treatment before the beginning of renal replacement therapy allows for better control of the patient’s overall clinical state. Such treatment can achieve better results when a multidisciplinary team is present. This is particularly important when considering multiple aspects of CKD and the low adherence of the patients to the treatment of chronic diseases in general. Accordingly, this study proposes a series of strategies to enhance the patient’s adherence to the treatment and, ultimately, improve the results and patient outcome.

Clientes com doença renal crônica: avaliação de Enfermagem sobre a competência para o autocuidado / Clients with chronic renal disease: nursing evaluation about the competence for the selfcare

O ingresso em terapias dialíticas em condições inadequadas demanda desconforto e sofrimento aos clientes com doença renal crônica (DRC), além de custos ao sistema de saúde e do trabalho de enfermagem. Visando incentivar o cliente para a adesão ao tratamento conservador dessa patologia, tem-se como objetivo: avaliar a competência e o déficit para o autocuidado do cliente com DRC. Implementou-se o método epidemiológico mediante entrevista com 51 clientes do ambulatório de uremia do HUPE/UERJ), em 2005. Evidenciou-se o déficit do conhecimento sobre as conseqüências da hipertensão arterial e diabetes associados à DRC e os limites na escolha e adesão das terapêuticas médica, nutricional e de enfermagem. Concluiu-se que dúvidas sobre essa doença permeiam a vida dos clientes e podem interferir na adesão ao tratamento e comprometer sua qualidade de vida. Esse achado reforça a importância do ensino do autocuidado para demonstrar seu potencial para enfrentar a DRC.

Otimização da prevenção da doença renal crônica / Optimizing chronic kidney disease prevention

A intervenção no ritmo da progressão da doença renal crônica (DRC) é uma realidade na atualidade. A identificação precoce de pacientes em risco dedesenvolver DRC possibilita intervenções que evitam o aparecimento da doença renal em um grande número de indivíduos. Reconhecidamentehipertensão arterial e Diabetes mellitus são as doenças que respondem pela maioria dos pacientes que evoluem com DRC atualmente. A identificaçãoprecoce e rotineira do comprometimento renal se faz necessária através de testes simples como pesquisa de proteinúria e, estimativa da filtraçãoglomerular através da creatinina plasmática. Uma vez que as principais causas de DRC são doenças acompanhadas por diferentes especialistas e onúmero de pacientes é alto, torna-se de fundamental importância que médicos encarregados da atenção primária à saúde, cardiologistas eendocrinologistas estejam atentos a este fato e que se comprometam com a prevenção da doença renal realizando pesquisa rotineira da função renal eencaminhando os pacientes para diagnóstico definitivo da disfunção renal, quando necessário, ao especialista. Propomos, portanto, que todos os médicosenvolvidos com populações de risco devem estar cientes da necessidade de investigação periódica da função renal, bem como estar atentos para atingiras metas estipuladas para o tratamento preventivo, especialmente quanto à proteinúria, glicemia e a hipertensão arterial.

The possibility of modifying the progression of chronic kidney disease (CKD) is a reality nowadays. Early identification of patients at high risk for CKD makes possible to avoid the development of the disease in a great number of subjects. It is well known that arterial hypertension and diabetes mellitus are the maincauses of CKD in the present days. The early and routinely identification of renal damage, in this population is necessary and can be done through simple tests as proteinuria and estimation of glomerular filtration rate using serum creatinine. Since baseline diseases for CKD are treated by different specialistsand the number of patients is high, primary care physicians, cardiologists and endocrinologists must be aware about CKD prevention. We propose there -fore that physicians directly involved with high risk populations should be able to investigate renal function periodically, as well as to achieve guideline-re -commended targets for these patients concerning proteinuria, glycemia, and arterial hipertension.

Características de clientes com doença renal crônica: evidências para o ensino do autocuidado / Renal chronic disease clients characteristics: evidences for the teaching of self-care

Mundialmente, a doença renal crônica (DRC) tornou-se um dos problemas de saúde pública por suas crescentes taxas de prevalência. Suas principais causas são diabetes mellitus e hipertensão arterial. Pessoas com DRC alteram sua dieta e o controle de indicadores de saúde, o que interfere no seu tratamento. São objetivos: identificar características sociais e epidemiológicas dos clientes com DRC em tratamento conservador e destacar a importância de sua abordagem educativa. Implementou-se pesquisa documental e entrevista com 51 clientes do ambulatório de uremia do Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, em 2005. Constatou-se que o perfil dos clientes é formado por maioria de: mulheres, brancos, acima de 60 anos, baixa escolaridade e renda familiar, com hipertensão arterial e situados no estágio 4 da DRC. Concluiu-se que na ocorrência da DRC interferem determinantes socioeconômicos, o que reforça a importância de abordagem educativa aos clientes visando o autocuidado.

Deficiência de ferro e anemia na doença renal crônica / Iron deficiency and anemia in chronic kidney disease

Introdução: A anemia é uma importante complicação da doença renal crônica (DRC), sendo a deficiência de ferro um dos principais determinantes de suaocorrência em pacientes submetidos à diálise. Informações sobre anemia em pacientes nas fases iniciais da DRC são limitadas. Objetivo: O objetivo dopresente estudo foi avaliar a prevalência de anemia nos diversos estágios de DRC na fase pré dialítica, com ênfase à contribuição da deficiência de ferro para a sua gênese. Métodos: Para tanto, foi realizado um estudo multicêntrico transversal envolvendo 401 pacientes, avaliando hemoglobina, depuração de creatinina, ferro sérico, saturação de transferrina sérica (%SAT), ferritina sérica, PTH intacto, gasometria, PCR e sFas. Resultados: A idade média foi de 57,5±13,3 anos, 57% eram do sexo masculino. As causas de DRC foram: hipertensão arterial em 33%, diabetes em 27%, glomerulonefrite crônica em8%, outras em 18% e indeterminada em 14% dos pacientes. A depuração de creatinina média foi de 34,9±17,5 ml/min. Hemoglobina menor que 11 g/dl foi verificada em 18% dos pacientes, sendo encontrada em 39% dos pacientes no estágio 5 de DRC. Deficiência de ferro (%SAT< 20% associado ou não aferritina < 100 ng/ml) foi diagnosticada em 57% dos pacientes. Somente 7% dos pacientes estavam recebendo eritropoetina e 12% suplementação de ferro. A análise univariada mostrou que o ferro sérico, a %SAT, a depuração de creatinina, o PTH intacto e o bicarbonato sérico correlacionaram com os níveisde hemoglobina. Apenas a saturação da transferrina, a depuração de creatinina e o bicarbonato foram identificados como variáveis independentesassociadas com os níveis de hemoglobina. Conclusão: A anemia é freqüente e a deficiência de ferro é um determinante de sua ocorrência na fase prédialítica, independente do estagio da DRC.

Introduction: Anemia is an important complication of Chronic Kidney Disease (CKD). In dialysis patients, iron deficiency is a main determinant of anemia, however, the information about anemia in the early stages of CKD is still scarce. Objective:The aim of this study was to analyze the prevalence of anemiain patients with CKD in the pre-dialysis stages, with special emphasis on the role of iron in its genesis. Methods: This is a multicentric study that included401 patients who had the following parameters determined: hemoglobin, creatinine clearence, serum iron, transferrin saturation (%SAT), ferritin, intact PTH (i-PTH), blood gas, CRP and sFas. Results: The mean age was 57.5±13.3 years, and 57% of the patients were male. The main causes of CKD were: hypertension (33%), diabetes (27%), glomerulonephrits (8%), other causes (18%), and unknown (14%). The creatinine clearence was 34.9±17.5 ml/min.Anemia, defined as hemoglobin less than 11 g/dl, was observed in 18% of the patients, and 39% of the patients in stage 5 of CKD were anemic. Irondeficiency (%SAT <20% and/or ferritin <100 ng/ml) was observed in 57% of the population. Only 7% of the patients were on erythropoietin treatment, and12% were receiving iron supplementation. Univariate analysis showed that serum iron, %SAT, creatinine clearence, i-PTH and serum bicarbonate correlatedto hemoglobin levels. However, only %SAT, creatinine clearence and bicarbonate were independent determinants of hemoglobin levels. Conclusion: In conclusion, anemia is a frequent complication in pre-dialysis CKD, and independent of CKD stage, iron deficiency is an important determinant of its occurrence.

Bone disease in patients with chronic kidney disease under conservative management

CONTEXTO E OBJETIVO: A doença óssea em pacientes com doença renal crônica sob tratamento conservador tem sido pouco estudada. O objetivo do estudo foi avaliar a doença óssea em pacientes com doença renal crônica. TIPO DE ESTUDO E LOCAL: Estudo de casos, na Disciplina de Nefrologia, Hospital Universitário Pedro Ernesto. MÉTODOS: Foram avaliados por pelo menos um ano 131 pacientes com clearance de creatinina variando de 10 a 60 ml/min/1,73 m2. No plasma, foram medidos creatinina, albumina, cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, CO2 total (tCO2), hormônio paratiroidiano intacto (iPTH) e fosfatase alcalina. Da urina de 24 horas, foram avaliadas o clearance de creatinina e a ingestão protéica. RESULTADOS: Pacientes com clearance de creatinina < 30 ml/min/1,73 m² apresentaram maior nível de iPTH, apesar de valores normais para.cálcio, fósforo, fosfatase alcalina e tCO2. Pacientes com valores de iPTH duas vezes acima do valor superior da normalidade (144 pg/ml) apresentaram menor valor de tCO2. Fosfatase alcalina óssea foi avaliada em 37 pacientes com clearance de creatinina < 30 ml/min/1,73m², mostrando correlação com a fosfatase alcalina, mas não com o iPTH. Biópsia óssea em nove pacientes com clearance de creatinina < 30 ml/min/1,73m² e iPTH > 144 pg/ml mostrou osteíte fibrosa (4), lesão mínima (4) e alto remodelamento (1). CONCLUSAO: Os resultados apontam para a importância de um controle precoce do iPTH e da acidose metabólica em pacientes sob tratamento conservador para doença renal crônica, no intuito de prevenir as complicações relacionadas com a doença óssea.

Revisäo: proteinúria - marcador clássico de comprometimento glomerular / Proteinuria: a classic marker of disease

A albuminúria(marcador de doença glomerular) vem sendo reavaliada quanto aos mecanismos fisiopatológicos responsáveis pelo seu aparecimento. Conceitos clássicos säo revistos, e novos mecanismos säo propostos. Um resumo desses estudos apresenta-se nesta revisäo.(au)

Papel da ingestäo de proteínas e lipídeos na filtraçäo glomerular normal / Role of the proteins and lipids intake in normal glomerular filtration

O papel das proteínas na funçäo renal desperta o interesse dos pesquisadores há várias décadas. Entretanto, foi na década de 80 que vários estudos sugeriam fortemente que a ingestäo protéica poderia interferir na progressäo da insuficiência renal crônica. Desta forma, a participaçäo das proteínas na hemodinâmica glomerular assumiu papel relevante na Fisiologia Renal. Posteriormente, alguns estudos mostraram que as distintas fontes de lipídeos da dieta também poderiam interferir de forma consistente no curso das doenças renais. Diante destas constataçöes revisamos os principais aspectos da hemodinâmica glomerular quanto às alteraçöes ocasionadas pelas proteínas e pelos lipídeos da dieta habitual. Abordamos especialmente o papel de alguns autacóides apontados como mediadores das alteraçöes da filtraçao glomerular, tais como o Sistema Renina-Angiotensina, as prostaglandinas, bem como os chamados "fatores de crescimento", que também têm sido responsabilizados como participantes de alguns destes mecanismos.

Efeito da suplementaçäo dietética com óleo de peixe sobre o rim de ratos diabéticos / Effect of oil supplement on diabetic kidney rats

Os autores estudaram o efeito da suplementaçao dietética com óleo de peixe em ratos Wistar machos com diabetes melito induzido por estreptozotocina. Grupos:controle (C), diabéticos (DM), C tratados com óleo de peixe (OP) e DM tratados com óleo de peixe (DM-OP). Após 12 semanas, nao observaram diferenças significativas nos valores da taxa de filtraçao glomerular do fluxo plasmático renal,volume glomerular médio e índice de esclerose glomerular. O conteúdo glomerular de heparam sulfato (HS) no grupo DM-OP foi significativamente menor do que nos demais grupos. Concluem que o uso de óleo de peixe por 12 semanas nao modificou a funçao e a morfologia glomerulares de ratos diabéticos. Contudo, a reduçao de HS nos animais DM-OP sugere possível efeito adverso sobre a permeabilidade seletiva glomerular, merecendo melhor avaliaçao.

Interaçäo do hormônio antidiurético e das prostaglandinas na progressäo da insuficiência renal experimental / Interaction of antidiuretic hormone and prostaglandins in the progression of experimental renal failure

Utilizamos ratos com diabetes insipidus congênito (Brattlelboro), submetidos a reduçäo de 5/6 da massa renal total, a fim de avaliarmos a participaçäo do hormônio antidiurético (HAD) na funçäo renal do rim remanescente. Verificamos que, na ausência do HAD, näo ocorre hiperfiltraçäo adaptativa, ou seja, a filtraçäo glomerular global se manteve reduzida e a filtraçäo glomerular por néfron foi normal. Esses resultados säo bastante distintos do que ocorre com outras raças de ratos, submetidos a similar reduçäo da massa renal. Paralelamente, avaliamos a participaçäo das prostaglandinas (PGs) neste modêlo, através da inibiçäo deste sistema com indometacina. Também verificamos que na ausência do HAD o bloqueio agudo das PGs näo ocasionou alteraçäo na funçäo renal nestes animais. Diferencialmente, em ratos com HAD (Munich-Wistar, a inhibiçäo das PGs na IRC ocasiona diminuiçäo significativa da hiperfiltraçäo glomerular global e por néfron